Stimpson G, Ridout D, Sarkozy A, Manzur A, Muntoni F, Baranello G; NorthStar Network. Relationship between growth and ambulation loss in Duchenne muscular dystrophy boys on steroids. Eur J Neurol. 2024 Sep 9:e16415. PMID: 39248030. https://doi.org/10.1111/ene.16415

Érdekes adatokat felmutató tanulmány jelent meg a hónap elején a Duchenne-féle izomdisztrófiával (DMD) kapcsolatban, melyet szeretnénk röviden ismertetni.

Bevezetés:

A DMD kezelésében központi szerepet játszanak a szteroidok közé sorolható, glükokortikoidok alcsoportjába tartozó gyógyszerek, a prednizolon és a deflazakort. A kezelés történhet intermittálva (10 napig kapja a gyermek a gyógyszert, majd 10 nap szünet következik) vagy folyamatosan (napi gyógyszeradagolással). Ezek a szerek a DMD-s fiúkban a jaróképesség elvesztését 1-3 évvel késleltetik; a folyamatos adagolási mód hatékonyabb.

A testi növekedés tekintetében a DMD-s fiúk eltérhetnek az átlagtól: születéskor még jellemzően átlagosak a testméreteik, 5 éves korra azonban már nagy az alacsonynövés aránya közöttük. A mozgáskorlátozottság miatt gyakoribb a túlsúly kialakulása. A glükokortikoidok maguk is hatással lehetnek a növekedésre, elhízást és hosszfejlődési elmaradást okozhatnak. A DMD-ben alkalmazott szerekkel kapcsolatban megfigyelték, hogy a deflazakort nagyobb mértékű hosszfejlődési elmaradással és kisebb mértékű elhízással jár a prednizolonhoz képest.

A cikk célkitűzése:

Egy Egyesült Királyságbeli kutatócsoport az alkalmazott terápia függvényében vizsgálta DMD-s fiúkban a jaróképesség elvesztésének időbeliségét, illetve azt, hogy ezt miként befolyásolja a növekedésben bekövetkezett változás.

A cikkben említenek növekedési percentiliseket, a növekedési ütemben bekövetkező változásokat pedig az SD-értékkel fejezik ki. A poszt végén olvasható ezekről a fogalmakról rövid magyarázat.

A cikk legfontosabb eredményei és értékelésük:

• Kizárólag DMD-vel diagnosztizált fiúkat vizsgáltak. Összesen 648 résztvevője volt a tanulmánynak.
• 5 éves kortól a jaróképesség elvesztéséig elemezték a növekedési adatokat. A 648 fiúnál összesen 2228 adatgyűjtési esemény (orvosi kontroll, ahol mértek növekedési paramétereket) állt rendelkezésre.
• A betegek 66%-a prednizolon terápiában részesült, 22%-ukat pedig deflazakorttal kezelték. A fennmaradó betegek sosem részesültek glükokortikoid terápiában. Az adatelemzéshez a betegeket a kezelés szerint 5 alcsoportra osztották.
• A jaróképesség elvesztésének átlagos életkora között egyértelmű különbség igazolódott:

• Nem volt statisztikailag szignifikáns eltérés a folyamatos deflazakort és a folyamatos prednizolon hatékonysága között. (Ebben a tekintetben még ellentmondásosak a szakirodalmi adatok, számos megfigyelés alapján a deflazakort hatásosabb.)
• Mindkét prednizolon alcsoportra érvényes, hogy a GC naív csoporthoz képest szignifikánsan magasabb testsúlynövekedésük volt évente. A deflazakort alcsoportok és a GC naív csoport közti különbség nem volt szignifikáns.
• A deflazakort és prednizolon folyamatos alcsoportokban az éves hosszfejlődési elmaradás szignifikánsan meghaladta a GC naív csoportban mért elmaradást. Az intermittáló csoportok nem különböztek számottevően a GC naív csoporttól testmagasság vonatkozásában.
• DMD-s fiúkban a jaróképesség elvesztésének kockázatát növelte a testtömeg SD-értékének növekedése (egy éven belüli 0,25SD növekedés 90%-kal növelte a kockázatot).
  • Kiemelendő, hogy a hízás mértékének fokozódása emelte a kockázatot (pl. 25-ös percentilisről az 50-es percentilisre emelkedés 1 év alatt); magasabb, de egyenletesen növekedő testtömeg nem (pl.a 90-es percentilis mentén haladó súlynövekedés). Ennek hátterében állhat az, hogy utóbbi betegeknél a magasabb testtömeg részben magasabb izomtömeggel magyarázható.
• DMD-s fiúkban a jaróképesség elvesztésének kockázatát csökkentette a testmagasság SD-értékének csökkenése (egy éven belüli 0,25SD csökkenés 74%-kal csökkentette a kockázatot).
  • Itt is fontos, hogy a hosszfejlődés elmaradásának volt védő szerepe, és nem önmagának az egyenletesen alacsonyabb testmagasságnak.
• DMD-s fiúkban a jaróképesség elvesztésének kockázatát növelte a BMI SD-értékének növekedése (egy éven belüli 0,25SD növekedés 66%-kal növelte a kockázatot).
• Nagyon fontos azonban, hogy a jaróképesség elvesztésének a kockázata - a GC mellékhatások rizikónövelő hatásának ellenére is - mind a 4 kezelési alcsoportban alacsonyabb volt a GC naív csoporthoz képest.

Összefoglalva a szteroidok bármilyen alkalmazása késleltette a járóképesség elvesztését. A hirtelen testsúlynövekedésen áteső fiúk nagyobb eséllyel veszítették el a járóképességüket. Azok a fiúk azonban, akiknél a magasságnövekedés lelassult a kortársakhoz képest, kevesebb eséllyel, azaz később veszítették el a járóképességüket. A cikk megállapításai alapján a terápiák hatékonysága közt észlelhető különbségek összefüggésben állnak a terápiás alcsoportokra jellemző eltérő növekedési mellékhatásokkal. A pontos ok-okozati viszonyok felderítéséhez, a gyógyszerek eltérő hatásai mögött álló biológiai folyamatok pontosabb megértéséhez további kutatásokra van szükség. Biztosan szerepet játszanak a testméretek egyszerű mechanikus hatásai: alacsonyabb és kisebb tömegű fiúk könnyebben mozognak, jobban elbírják saját testsúlyukat. A tanulmány szerzői ugyanakkor felhívják a figyelmet az alacsony testmagasság és nagyobb testtömeg sokszor nem elhanyagolható pszichológiai vonatkozásaira, különösen kamasz fiúkban. A fenti eredmények segíthetik az egyénre szabott kezelést, segíthetik a gyógyszerválasztást, esetleges gyógyszermódosítást.

A növekedés méréséről röviden:

Egy gyermek növekedését mindig nemre és korra kell vonatkoztatni. A növekedési paraméterek normáltartományát a percentilis táblázatok, illetve görbék határozzák meg: https://www.demografia.hu/hu/csalad-termekenyseg/17-kutatasok-egyenkent/181-gyermeknovekedes-vizsgalatok

A percentilisek lényegében százlékoknak felelnek meg, melyeket úgy állapítottak meg, hogy azonos nemű és korú gyermekek nagy létszámú csoportját megmérték, az adatokat növekvő sorba állították és statisztikailag elemezték. Az 50 percentilis az “átlagmagasság”. A növekedési paramétereknél a normáltartomány tág, 3-97 percentilis közötti.

A növekedési táblázatokban az x tengelyen az életkort, az y tengelyen a növekedési paramétert láthatjuk; és jellemzően fel szokták tüntetni a 3-as, 10-es, 25-ös, 50-es, 75-ös, 90-es és 97-es percentilis görbéket. Jól nyomon követhető a percentilis görbékkel a gyermek növekedési üteme is (pl. orvosi felmérést igényel, ha fokozatosan a 3-as percentilis görbe alá bukik egy gyermek, aki addig többnyire egyenletesen követte a 25 percentilis vonalat).

Az átlagtól való eltérés pontosabb megítélésre alkalmazzuk az SD-értéket (sztenderd deviáció). Az 50 percentilis SD-értéke nulla, a 97 percentilisé +2, a 3 percentilisé pedig –2. Ennek jelentősége lehet súlyossági besorolásban (pl. 3 percentil alatti testmagasságnál alacsonynövésről beszélünk, ugyanakkor nem mindegy, hogy egy gyermek –2,3 SD-vel marad el az átlagtól, vagy –3,5 SD-vel; utóbbi esetben sokkal nagyobb az esélye annak, hogy nem “csak” alkati alacsonynövésről van szó). A növekedési ütemet is pontosabban leírhatjuk így, pl. a 60-as percentilról az 50-es percentilre való mozgás 0,25 SD-változást jelent.

Szerkesztette: Dr. Lengyel Anna, lektorálta: Dr. Szabó Léna