A neuromuszkuláris betegséggel élő emberek körében a műtéttel kapcsolatos altatási szövődmény aránya magasabb.

Sok szempontból kihívást jelent ennek a betegségcsoportnak a kezelése, amely bár nagyszámú érintettet jelent, mégis orvosi meghatározás szerint a ritka betegségek közé sorolandó.

A neuromuszkuláris betegségek öröklődés és megjelenés szempontjából is egy nagyon változatos halmazt alkotnak.

Vannak azonban nagyon hasonló jellegű műtéttel kapcsolatos altatási kockázatok és szövődmények, amelyek egy csoportban tárgyalásukat indokolják.

Több neuromuszkuláris betegség esetén megfigyelt jelenség például a csökkenő izomtömeg miatt a testhőmérséklet szabályozásának változékonysága, a malignus hyperthermia (rosszindulatú, gyors lefolyású magas láz) és az altatás előidézte rhabdomyolysis (izomsejt szétesés és következményei), valamint egyes szív-érrendszeri szövődmények. Mindezek mellett előfordulhat, hogy bizonyos gyógyszerek mellékhatásai felerősödnek.

Nem minden beteg van egyaránt kitéve ugyanolyan mértékben ezeknek a kockázati tényezőknek. A betegség genetikai háttere, súlyosságának foka, a műtét akut vagy halasztható jellege mind olyan faktorok, amelyek hatással bírnak a szövődmények arányára.

Emellett fontos hangsúlyozni, hogy a multidiszciplináris (több szakterületet képviselő) ellátó csoport felkészültsége sem elhanyagolható (aneszteziológus, sebész, neurológus, gyógytornász, dietetikus) a műtétek lefolyása szempontjából.

Műtét körüli teendők 

A téma szempontjából fontos fogalmak vázlatos ismertetése és a neuromuszkuláris betegségek speciális jellemzőinek összefoglalása a teljesség igénye nélkül:

A preoperatív (műtétet megelőző) betegellátás célja a beteg (és hozzátartozójának) megismerése és felvilágosítása, fizikai, valamint mentális állapotának felmérése, a műtéti és altatási kockázat becslése és az altatási terv felállítása.

A premedikáció (a műtét gyógyszeres előkészítése) célja a szorongásoldás, a vegetatív reflexek tompítása (öklendezés, vérnyomás és légzésszám változás stb.), az aspiráció („félrenyelés”) megelőzése, megelőző antibiotikum adás, a tartósan szedett gyógyszerek folytatása és az altatás/érzéstelenítés bevezetése.

Műtét közben a korábban felsoroltak mellett a multimodális (teljes körű) fájdalom ellátás, a folyadék-, vércukorháztartás és testhőmérséklet műszeres ellenőrzése kap nagy szerepet.

Műtétet követően a megfelelő fájdalomcsillapítás, mozgatás, esetleges mozgáskorlátozottság esetén a vérrögképződés megelőzése, táplálás visszaállítása és összességében a műtét előtti funkciók helyreállítása a cél.

Neuromuszkuláris betegek speciális szempontjai

Neuromuszkuláris betegeknél mind a diagnózis pontosítása végett, mind a betegséggel kapcsolatos szövődmények ellátása kapcsán szükség lehet műtéti beavatkozásokra.

Preoperatíve fontos, hogy amennyiben lehetséges és a műtét indikációja megengedi, pontos genetikai diagnózis szülessen. Példaként mitokondriális betegségek és izomdisztrófia gyanúja esetén törekedni kell a pontos genetikai diagnózisra a később ismertetésre kerülő malignus hyperthermia kockázat becslését segítendő.

Floppy baby (csecsemőkori hypotonia) esetén izombiopszia előtt előnyös genetikai vizsgálatot végezni congenitalis miopátia és izomdisztrófia irányában. Ezzel megelőzhető, hogy fölösleges lelki megterhelést rójunk betegre és orvosra egyaránt azzal, hogy minden hypoton csecsemőt altatáskor malignus hyperthermia veszélyeztetettnek tekintünk.

A műtét előtti fizikális állapot pontos rögzítéséhez szükséges mind a szív és érrendszeri-, mind a légzőszervi állapot megismerése, szükség esetén eszközös segítséggel (mint echocardiographia, mellkas röntgen, légzésfunkciós vizsgálat, alvásdiagnosztika stb.)

Neuromuszkuláris betegeknél nem ritka a rekeszizom és egyéb légzési segédizmok gyengesége, amely gyakran szövődik súlyos gerinc és mellkas deformitással, nyelés-zavarral és a visszatérő aspirációk következtében tüdőszöveti károsodással. A tüdőérintettség hirtelen kezdetű és krónikus tüdőelégtelenség klinikai képében is megnyilvánulhat. A rekeszizom gyengülésére utalhat, amennyiben a beteg

vitálkapacitása (nyugodt légzési térfogat) álló helyzetből fekvésbe helyezkedéskor több, mint 20 százaléknyit esik.

A neuromuszkuláris betegségek közül számos okozhatja a szívizomsejtek károsodását is. Restriktív (szívizomszövet merev elfajulásával járó), dilatatív (szívizomszövet  rugalmasságának elvesztésével és emiatt az üregek tágulatával járó) cardiomiopathia és szívritmuszavarok is megjelenhetnek a betegséglefolyás alatt. Érdekességképpen megemlítendő, hogy a harántcsíkolt izomzat és a szívizomzat állapota sajnos nem mutat szoros párhuzamot. A fizikai aktivitás korlátozottsága miatt a szívizom érintettség tünetei sokszor nem markánsak.

A beteg állandó gyógyszerein szükséges dózisváltoztatást még műtét előtt el kell végezni, ugyanígy, a légzéstámogató eszközök beállítását is ellenőrizni kell.

Mitokondriális betegségek esetén érdemes a műtéti beavatkozást a reggeli órákra időzíteni, amikor a glukózraktárak a legkedvezőbb feltöltöttségi állapotban vannak. Emellett a folyadék és vércukor háztartásra fokozottan ügyelni kell, akár infúziós pótlás segítségével (laktát tartalmú oldatokat kerülve).

A beteg állandó táplálékkiegészítői közül a vitaminokat, koenzim Q10 és L-karnitin adagokat a műtét napján is be kell adni.

Mi a helyzet a laboratóriumi vizsgálatokkal?

Az alaplabornak neurológiai és aneszteziológiai szempontból tartalmaznia kell az alap kreatin-kináz (izomdisztófiák), alap laktát, piruvát, LDH szint (mitokondriális betegségek), szérum elektrolitok (ún. chanellopathiak) mellett az ún. „májfunkciós” értékeket és vérgáz analízist is.

A kreatin-kináz enzim az izomsejtek mitokondriumában és citoplazmájában termelődött enzim.

Termelődési hely szerint 3 fő formája ismeretes, ezeket izoformának is nevezzük: MM (izomra), MB (agyra) és BB (szívre) jellemző.

Az izomsejtekből élettani körülmények között is jut CK a véráramba. A normálértéke függ nemtől, életkortól, rassztól. Emelkedett CK értékeket mérhetünk az izomdisztrófia egyes formái, a miofibrilláris miopatiák, a desmin miopátia és a II. típusú disztrófia myotonica, ritkábban bizonyos congenitalis miopátiák esetén.

Az ún. transzaminázok, vagyis az ASAT (AST, vagy SGOT) és ALAT (ALT vagy SGPT) értékeiről érdemes tudni, hogy elsősorban a májsejtek funkcióját tükrözik, de sokkal kisebb arányban harántcsíkolt-, szívizom-, pancreas-, és tüdősejtek is képesek termelni. Laboratóriumi körülmények között szérum koncentrációjukat az enzimaktivitásukon keresztül fejezik ki (mértékegysége IU/l).

Bizonyos izom és ioncsatorna-betegségek esetén CK emelkedés figyelhető meg, amely a sejtmembránok működésének zavarára utal. A transzaminázok ugyanezen károsodás mentén jutnak a véráramba. Hangsúlyozandó, hogy ez esetben nincs szó májsejt károsodásról. Kevéssé tisztázott kórélettani folyamatok mentén az ASP és az LDH szint emelkedés szintén előfordulhat neuromuszkuláris betegségek esetén.

Műtét alatti kockázati tényezők:

Neuromuszkuláris betegeknél a légút biztosítása sokszor nehezített lehet a nyelv-megnagyobbodás, elhízás, csökkent nyaki mozgathatóság vagy a száj korlátozott nyitási képessége miatt.

Az izomrelaxánsok (jelen esetben a központi idegrendszerben ható izomlazítók) fő feladata műtétek során az intubáció (szabad légút biztosítása tubus segítségével) megkönnyítése, emellett bizonyos műtéttípusok (pl. nagy hasi műtétek) gyakran ellehetetlenülnek nélkülük. A neuromuszkuláris bénítók közül a terápiásan használható vegyületek két nagy csoportba sorolhatóak: depolarizáló és nem depolarizáló izomrelaxánsok.

A nem depolarizáló izomrelaxánsok (rocuronium, atracurium, cisatracurium, mivacurium) hatástartama változó. A neuromuszkuláris betegséggel élők a hatásuk iránt fokozott érzékenységgel bírnak, ezért ha nem elkerülhető, csak csökkentett dózisban, nagy odafigyeléssel alkalmazandók.

Ilyenkor a relaxáns hatásának mérése különösen fontos ún. relaxométerrel (TOF: time of four módszer pl.). A nem depolarizáló izomrelaxánsok hatásának felfüggesztésére a kolinészteráz inhibitorok alkalmazása nem javasolt a hyperkalamia (vér kálium szintjének kóros emelkedése) és a kolinészteráz-inhibitor indukálta myotonia (izommerevség) veszélye miatt.

A nem depolarizáló izomrelaxánsok hatásának felfüggesztésére alkalmazható a Sugammadex nevű készítmény, amely egy biológiailag inaktív, biztonságos és jól tolerálható szer.

Az egyetlen depolarizáló ágens, amit klinikai gyakorlatban alkalmazunk, a szukcinilkolin (vagy suxamethonium). Mellékhatásai nagyszámúak a nem izombetegek körében is.

A neuromuszkuláris betegséggel élők kifejezett hajlammal bírnak a szukcinilkolin okozta

hyperkalaemiara, miotóniara, rhabdomyolysisre.

Halasztható műtét esetén a szukcinilkolin alkalmazása ellenjavallt, akut műtétek esetén fokozott rizikót képvisel.

Műtét közben a ketamin, dexmedetomidin, propofol (elővigyázattal), N2O és helyi érzéstelenítők közül a lidocain és a ropivacain adása kellő odafigyeléssel biztonságos készítményeknek tekinthetőek.

A véralvadást befolyásoló antifibrinolitikumok (aprotinin, tranexámsav) használata nem szívsebészeti beavatkozásoknál még vitatott, de biztatóak az eredmények, hogy a műtéti vérveszteséget hatékonyan és biztonságosan lehet csökkenteni alkalmazásukkal.

Lehetséges műtéti szövődmények:

Malignus hyperthermia: olyan farmakogenetikai (genetikai alapon kialakuló kóros

gyógyszerlebontással járó) kórkép, amely átlagosan 30 ezer gyermeken végzett műtét közül egy alkalommal lép fel, típusosan depolarizáló neuromuszkuláris blokkolók (szukcinilkolin), és/vagy inhalációs anesztetikumok (halothan, isofluran, sevofluran, desfluran) alkalmazását követően.

Tünetileg általános és súlyos izommerevség, rhabdomyolysis, hyperkalaemia, szívritmuszavar, acidosis (a sav/bázis egyensúly felborulása savasság irányában), hyperthermia (testhőmérséklet kóros emelkedése) és potenciálisan halál léphet fel. Hátterében az izomsejtek anyagcseréjének felborulása és a sejtekből kontrollálatlan kalcium felszabadulás áll. Ryanodin receptort kódoló gén hibája, valamint ennek a receptornak működésével kapcsolatos egyéb fehérjéket kódoló gének mutációi esetén a malignus

hyperthermia kockázata magas (CACNA1S, STAC3). Öröklődése autoszomális domináns típusú.

Eddig genetikailag a ryanodin receptor komplex fehérjéit érintő génmutációkról sikerült egyértelműen bebizonyítani a fokozott kockázatot, de emellett a kóros génhibától függetlenül, klinikum alapján a central core betegség, multiminicore miopátia, core-rod miopátia, congenitalalis izomrosttípus aránytalanság central core betegség, és King-Denborough miopátia esetén is veszélyeztetettnek tekintjük az érintetteket.

A tünetmentes hozzátartozók tekintetében nincs szakmai egyetértés.

Ezekben az esetekben elvégezhető a malignus hyperthermia izombiopszia teszt (in vitro kontraktilitás teszt) amely Magyarországon jelenleg nem elérhető, 10 év alatti gyermekeknél nemzetközi vonatkozásban sem ajánlott. Malignus hyperthermia izomkontrakciós tesztet földrajzilag legközelebb Bécsben végeznek (dr. B. Kraft, dr. A. Michalek AKH Wien).

Az érzékeny betegek esetén az alábbi ajánlások érvényesek:

Amennyiben a betegnek voltak „éber” malignus hyperthermia tünetei (fizikai megterhelés okozta láz, izomgörcsök, sötét vizelet), alkalmazzunk a műtőbe szállítás ideje alatt szorongásoldó kezelést, amivel a műtét körüli malignus hyperthermia események elkerülhetőek.

Ezt követően a regionális, lokális vagy vezetéses érzéstelenítésben a műtét elvégezhető.

Általános érzéstelenítés esetén kerülendőek az inhalációs altatószerek és a szukcinilkolin, emellett ajánlott a beteg maghőmérsékletének nyomon követése, mivel a hyperthermia a malignus hyperthermianak korai tünete.

Mindezek mellett biztosítsunk 10 percen belüli dantrolene hozzáférést (amely a malignus hyperthermia kezelésére alkalmas szer), vérgáz és szérum kálium mérésre módot.

Anesztézia indukálta rhabdomyolysis: Különösen a Duchenne izomdisztrófia esetén fennálló izommembrán instabilitás hajlamosít az anesztézia indukálta rhabdomyolysisre és hyperkalaemiara, amely szintén altatógázok vagy szukcinilkolin használata esetén léphet fel (de nem minden esetben).

Anyagcsere felborulás: Főként mitokondriális miopátiás esetekben, ahol az energiát termelő sejten belüli folyamatok sérültek jellemző az anyagcsere kisiklására. Emiatt a perioperatív állapotban különösen oda kell figyelni az esetleges energiahiányos (éhezés, folyadékhiány) vagy fokozott energiaigényű (hidegrázással járó láz, fájdalom) állapotokra.

Propofol infúziós szindróma: Propofol adásakor az ismert zsírsav oxidációs zavarban, mitokondriális miopathiaban és légzési lánc betegségben szenvedő betegek fokozott odafigyelést igényelnek. Ilyenkor fennállhat a propofol infúziós szindróma esélye, amely tünetileg laktátacidózis (laktát felszaporodással járó anyagcsere felborulás), rhabdomyolysis és lipidaemia (lipidek kóros felszaporodása a vérben) képében jelentkezik és szív érrendszeri összeomláshoz vezethet.

Összefoglalva tehát: a neuromuszkuláris betegek műtétei altatóorvosi szempontból kihívást jelenthetnek, de mind az orvosok, mind a szülők és maguk az érintettek megnyugtatására leszögezendő, hogy kellő odafigyeléssel, a potenciális veszélyekre fejben és műszeresen felkészülve megfelelő indikációval biztonsággal elvégezhetőek.

Hivatkozások

Luuk R van den Bersselaar et al. : Mapping the current evidence on the anesthetic management of adult

patients with neuromuscular disorders-a scoping review. Can J Anaesth. 2022;69 (6): 756-773.

Van den Bersselaar LR, Snoeck MM, Gubbels M, et al. Anesthesia and neuromuscular disorders: what a

neurologist need to know. Pract Neurol. : practneurol-2020-002633.

Marilyn Green Larach: A primer diagnosing and managing malignant hyperthermia susceptibility.

Anesthesiology 2018; 128:8-10.

Simonetta Tíesoro et al. Anesthesiological approach to the floppy child. Minerva Anestesiol. 2021

Aug;87(8):940-949.

Litman RS, Griggs SM, Dowling JJ, Riazi S. Malignant hyperthermia susceptibility and related diseases.

Anesthesiology. 2018;128:159-167.

Yuling Zhu et al. Serum enzyme profiles differentiate five types of muscular disorders. Dis Markers.

2015;2015:543282.

Do antifybrinolytic agents reduce the blood transfusion in children undergoing spinal fusion? Spine (Phila

Pa 1976).2020 Aug 1; 45(15):1055-1061.

Elevated liver enzymes indicating a diagnosis of Limb-Girdle Muscular Dystroph. J Gen Intern Med.

2014 May; 29(5): 813-815.

https://www.mhaus.org

Összeállította: dr. Solymár Natália

2022. szeptember 12.